เบาหวานในวัยรุ่น

เบาหวานในเด็กและวัยรุ่น และการรักษาปัจจุบัน

เบาหวานในวัยรุ่นและเด็ก และการรักษาปัจจุบัน
รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุภาวดี ลิขิตมาสกุล
หัวหน้าสาขาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

โรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น หมายถึง เบาหวานที่เกิดขึ้นหรือตรวจพบในคนที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี ในประเทศไทยพบได้ไม่บ่อยเมื่อเทียบกับเบาหวานที่พบในผู้ใหญ่ แต่ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีข้อมูลว่ามีเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะในวัยรุ่นที่อ้วน ข้อมูลที่สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย ร่วมกับสถาบันประกอบด้วยคณะแพทย์ และโรงพยาบาลที่มีศูนย์เบาหวาน ร่วมกันสำรวจเมื่อปี พ.ศ. 2546 จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 9,419 คน ผู้ป่วยเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นที่วินิจฉัยก่อนอายุ 18 ปี พบว่ามี 2.66% ของเบาหวานทั้งหมด

สาเหตุและชนิดของเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น คือ

1) เบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 Diabetes) หมายถึง เบาหวานที่เกิดจากเบตาเซลล์ของตับอ่อนถูกทำลาย ทำให้ผลิตอินซูลินลดลง ซึ่งส่วนใหญ่มากกว่า 90% มีสาเหตุจากระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune) ที่ทำลายเบต้าเซลล์ มีส่วนน้อยที่ไม่ทราบสาเหตุ พบได้ในทุกอายุ ส่วนใหญ่พบมากในวัยเรียนและวัยรุ่น พบน้อยในคนอายุมากกว่า 30 ปี ปัจจุบันมีการตรวจในหลายประเทศพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มักมีกลุ่มยีนที่บ่งชี้ว่ามีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคมากกว่าคนปกติ ในประเทศไทยยังมีการตรวจเรื่องนี้น้อย เมื่อเจ็บป่วยจะมีอาการชัดเจน ปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำมาก น้ำหนักลด ภายในสัปดาห์ บางรายมีอาการรุนแรง อาเจียน ถ่ายเหลว หายใจหอบ ซึม มีไข้สูง อาการเหมือนติดเชื้อในกระแสเลือด ปอดอักเสบ หรือท้องเสียรุนแรง การรักษาต้องให้อินซูลินฉีดทดแทนจึงจะดีขึ้น

2) เบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 Diabetes) หมายถึง เบาหวานที่เกิดจากภาวะดื้อต่ออินซูลินร่วมกับมีความผิดปกติในการหลั่งอินซูลิน มักสัมพันธ์กับภาวะอ้วน มีประวัติพันธุกรรมในครอบครัว พบมากในผู้ใหญ่ ในปัจจุบันพบได้ในเด็กอายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไปที่อ้วน ไม่ออกกำลังกาย และมีพ่อ แม่ หรือปู่ย่า ตายาย เป็นโรคนี้ มีโอกาสเป็นมากขึ้น อาการอาจไม่ชัดเจน มักตรวจพบโดยบังเอิญ เวลามีไข้ ไม่สบาย หรือตรวจสุขภาพทั่วไปเหมือนในผู้ใหญ่ ส่วนน้อยมีอาการปัสสาวะบ่อย ติดเชื้อตามผิวหนัง หรือรุนแรงน้ำหนักลดลง อาเจียน หายใจหอบ การรักษากรณีรุนแรงหรือน้ำตาลสูงต้องฉีดยาอินซูลินในระยะแรก เมื่อดีขึ้นสามารถรักษาด้วยยารับประทานได้ กรณีอ้วนจำเป็นต้องลดน้ำหนัก ในรายที่ตรวจพบโดยบังเอิญ อ้วน สามารถรักษาด้วยยารับประทานได้ ยกเว้นกรณีที่สงสัยไม่แน่ว่าเป็นชนิดที่ 1 หรือ 2 ควรเริ่มรักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน

3) เบาหวานชนิดอื่น ๆ (Other Type Diabetes) หมายถึง เบาหวานที่มีสาเหตุชัดเจน เช่น มีสาเหตุความผิดปกติของการทำงานของอินซูลินในการหลั่งหรือผลิตอินซูลิน ความผิดปกติของการทำงานเบต้าเซลล์หรือการหลั่งอินซูลินในตับอ่อน โรคธาลัสซีเมีย การติดเชื้อบางชนิดทำให้ตับอ่อนถูกทำลาย เช่น หัดเยอรมัน คางทูม สุกใส ตับอ่อนถูกทำลายโดยแอลกอฮอล์ ความผิดปกติของฮอร์โมนบางชนิด ยาบางชนิด กลุ่มอาการดาวน์ กลุ่มอาการเทอนเนอร์ เป็นต้น การรักษามีทั้งที่ต้องฉีดยาอินซูลิน หรือใช้ยาเม็ดรับประทาน แล้วแต่พยาธิสภาพที่ตับอ่อน กรณีที่เบต้าเซลล์ถูกทำลาย รักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน กรณีเป็นภาวะดื้ออินซูลิน สามารถรักษาด้วยยารับประทานได้

ในปัจจุบันภาวะโภชนาการเกินและการขาดการออกกำลังกายในเด็กวัยรุ่น ล้วนเป็นเหตุส่งเสริมให้อัตราการเกิดเบาหวานประเภทที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่นมากขึ้นเรื่อย ๆ ข้อมูลล่าสุดที่สำรวจข้างต้นพบว่า เบาหวานในอายุ น้อยกว่า

18 ปี เป็นเบาหวานชนิดที่หนึ่ง 78% และ 18.4% เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เหลืออีก 3.6% เป็นเบาหวานชนิดอื่น ๆ ต่างจากข้อมูลเมื่อปี พ.ศ. 2534-36 ที่เบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่นมีน้อยกว่า 5% จะเห็นว่าเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มขึ้นมากกว่า 3 เท่า ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา

เบาหวานในเด็กและวัยรุ่นไม่ว่าจะเป็นชนิดใดล้วนนำมาซึ่งความทุกข์กาย ทุกข์ใจ แก่เด็ก พ่อแม่ญาติพี่น้อง เป็นอย่างมาก เพราะความเข้าใจเรื่องโรคเบาหวานในอดีต ทำให้ พ่อแม่เข้าใจว่าจะมีบุตรที่มีลักษณะผอมแห้งป่วยเรื้อรัง รักษาไม่หาย ไม่แข็งแรง ตัวเล็กไม่โต เหมือนโรคเรื้อรังอื่น ๆ ความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันที่พัฒนาเป็นอย่างมาก สามารถผลิตยาฉีดอินซูลิน อุปกรณ์ฉีดยา อุปกรณ์ตรวจน้ำตาลที่ทันสมัยใช้สะดวก ทำให้การรักษาโรคเบาหวานในปัจจุบันดีขึ้นมาก เด็ก ๆ จะเจริญเติบโตได้เหมือนเด็กปกติ หากทุกฝ่ายได้แก่ เด็กเบาหวาน ผู้ปกครอง ได้เรียนรู้ทำความเข้าใจ เรื่องยาฉีดอินซูลิน อาหาร แปลผลน้ำตาลได้เข้าใจการดูแลตนเองเรื่องเบาหวาน จะสามารถให้การดูแลเด็กที่เป็นเบาหวานด้วยความมั่นใจจะก่อให้เกิดประโยชน์ต่อสุขภาพและมีการดำเนินชีวิตที่ปกติสุขได้

การดูแลรักษาโรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นมีความจำเป็นต้องคำนึงถึงอายุ พัฒนาการ และความต้องการในแต่ละวัยควบคู่ไปด้วย ทีมบุคลากรทางการแพทย์จึงมีบทบาทสำคัญในการส่งเสริม ช่วยเหลือและกระตุ้นให้ผู้เป็นเบาหวานและครอบครัวเรียนรู้การดำเนินชีวิตเพื่อสุขภาพที่ดีต่อไปในอนาคต บุคลากรทางการแพทย์ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร ตลอดจนนักจิตวิทยามีบทบาทในการสนับสนุนในด้านการให้ความรู้เรื่องเบาหวาน การปฏิบัติตัวคอยให้ความช่วยเหลือ กำลังใจ และช่วยควบคุมดูแลระดับน้ำตาลในเลือด และภาวะสุขภาพอื่น ๆ รวมทั้งให้ความมั่นใจในการดำเนินชีวิต สามารถเป็นที่ปรึกษายามฉุกเฉินและในการปรับตัวต่อภาวะต่าง ๆ เช่น การปรับตัวในแต่ละวัยที่เด็กวัยรุ่นมีความคิดเข้าใจที่ต่างไป การเข้าโรงเรียน การเปลี่ยนงาน เป็นต้น

เบาหวานในวัยรุ่น

หลักการดูแลรักษาโรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น ประกอบด้วย

1. การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน สาเหตุ และชนิดที่เป็น การรักษาและเป้าหมายการรักษา

2. การให้อินซูลินที่เหมาะสมกับผู้ที่เป็นเบาหวานแต่ละราย

3. การวางแผนโภชนาการที่เหมาะสมตามวัยและอาหารแลกเปลี่ยน

4. การออกกำลังกายที่ถูกต้องเพื่อการเจริญเติบโต และสุขภาพที่ดี

5. การกรวดน้ำตาลปลายนิ้ว และติดตามผลการควบคุมเบาหวานอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ

6. การดูแลด้านการปฏิบัติตัว สุขภาพจิตในเด็กแต่ละวัย แต่ละครอบครัว

เป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในปัจจุบันที่ผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกกำหนดไว้ได้แก่ “การเน้นเรื่องการดูแลระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงคนที่ไม่เป็นเบาหวานให้มากที่สุด โดยที่จำนวนครั้งของการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำให้น้อยที่สุด” ทั้งนี้ การกำหนดเป้าหมายนี้เป็นข้อมูลที่ได้จากผลการติดตามผู้ป่วยระยะยาวของเบาหวานทั้งชนิด ที่ 1 และชนิดที่ 2 จากการศึกษาวิจัยที่เริ่มจากกลุ่ม Diabetes Complication Control trial (DCCT) และ United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) หลักสำคัญคือ การบริหารอินซูลินทดแทนในปริมาณที่เหมาะสมตลอดชีวิต (physiologic insulin regimen) เพื่อควบคุมระดับกลูโคสในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด สิ่งที่ทีมผู้รักษาและผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานควรตระหนักอยู่เสมอ คือ การให้ความช่วยเหลือ ให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องและเหมาะสมตั้งแต่แรกเริ่มวินิจฉัย จะนำไปสู่การดูแลตนเองที่ประสบความสำเร็จและทัศนคติต่อโรคที่ดีได้

การใช้ยาสำหรับผู้เป็นเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น

– กรณีเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 จำเป็นต้องใช้ยาฉีดอินซูลิน

– กรณีเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 สามารถใช้ยารับประทานได้

การใช้อินซูลิน มี 2 วิธี ดังนี้

1. วิธีดั้งเดิม (Conventional Insulin Therapy

ได้แก่ การฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น และออกฤทธิ์ปานกลาง วันละ 2 ครั้ง หมายถึงการฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate-acting insulin) ผสมกับอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting insulin) หรือผสมกับอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ทันที (rapid-acting insulin) ก่อนอาหารเช้า และฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting insulin) หรือฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ทันที (rapid acting insulin) ผสมกับอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง intermediate-acting insulin ก่อนอาหารเย็น (สำหรับ premixed insulin (70/30) ไม่นิยมใช้ในกลุ่มกุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ เพราะไม่สามารถปรับยาทีละชนิดได้)

2. วิธีเข้มงวด (Intensive Insulin Therapy)

ซึ่งมีการฉีดยา 2 แบบ ประกอบด้วย

2.1 ฉีดวันละหลาย ๆ ครั้ง (Multiple Dose Insulin Injection) ได้แก่

– การฉีดยาอินซูลิน 3 ครั้งต่อวัน หมายถึง การฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate-acting insulin) ผสมกับอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting insulin) หรือผสมกับอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ทันที (rapid-acting insulin) ก่อนอาหารเช้า ต่อมาฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting insulin) หรืออินซูลินชนิดออกฤทธิ์ทันที (rapid-acting insulin) ก่อนอาหารเย็น และฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate-acting insulin) ก่อนนอน

– การฉีดยาอินซูลิน 4 ครั้ง หมายถึง การฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ทันที (rapid-acting insulin) ก่อนอาหารเช้า ก่อนอาหารกลางวัน ก่อนอาหารเย็น ในปริมาณที่ขึ้นกับผลระดับน้ำตาลขณะนั้น และปริมาณอาหารที่จะรับประทานของผู้ป่วยในมื้อนั้น ๆ และอินซูลินชนิดพื้นฐาน Long-acting insulin (non peak) 1 ครั้ง เช้าหรือก่อนนอน

2.2 การให้อินซูลินอย่างต่อเนื่อง (continuous subcutaneous insulin infusion)

– เครื่องมืออินซูลินปั๊ม (Insulin Pump) โดยการใช้อุปกรณ์การให้อินซูลินสอดเข้าใต้ผิวหนังตลอดเวลาและมีเครื่องมือสามารถปรับตั้งปริมาณอินซูลินให้เข้าในร่างกายได้ตามอัตราและเวลาที่ต้องการ ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดวันละ 4-8 ครั้ง เพื่อปรับอัตรายาอินซูลิน และเมื่อสงสัยว่าจะมีระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ

– ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกรายการควรติดตามตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อย่างน้อยวันละ 2-4 ครั้ง (มากกว่า 4 ครั้งใน insulin pump) และเมื่อสงสัยว่ามีระดับน้ำตาลผิดปกติ

 

การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง

ปัจจัยที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเบาหวานชนิดที่ 1

โดยเฉพาะเด็กและวัยรุ่น ควรคำนึงถึง

1. ปัจจัยภายในร่างกาย คือ

– ฮอร์โมนการเจริญเติบโตที่หลั่งในปริมาณที่ไม่เท่ากันในแต่ละเวลา แต่ละวัย

– ฮอร์โมนเพศที่หลั่งเพิ่มมากขึ้นในวัยรุ่นและแปลเปลี่ยนตามรอบเดือนในวัยรุ่นเพศหญิง

– ภาวะความเครียดทางด้านอารมณ์ จิตใจ มีผลต่อสารและฮอร์โมนต่าง ๆ เช่น adrenalin cortisol เด็กที่มีความสุขจะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีกว่าเด็กที่มีความเครียด เป็นต้น

– การเจ็บป่วยทางกายทุกด้าน

2. ปัจจัยภายนอกร่างกาย คือ

– อาหารที่หลากหลายประเภท มีส่วนผสมของน้ำตาล คาร์โบไฮเดรต ไขมันที่ย่อยดูดซึมต่างกัน

– กิจวัตรประจำวัน กิจกรรมที่แตกต่างมีผลต่อระดับน้ำตาลที่ต่างกัน

 

ปัจจัยที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในร่างกาย

***ทั้งนี้ “ไม่มีสูตรเฉพาะตัวของปริมาณอาหารและยาฉีดอินซูลินที่เหมาะสมกับผู้เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 แต่ละบุคคลจะบรรลุเป้าหมาย ควรมีข้อมูลผลระดับน้ำตาลในเลือด การรับประทานอาหาร และกิจวัตรประจำวัน เพื่อเป็นข้อมูลในการปรับปริมาณอินซูลินที่ต้องการ ซึ่งก็มีแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล แต่ละมื้อและแต่ละสถานการณ์”

 

หลักการเรื่องโภชนาการในเบาหวานเด็กและวัยรุ่น

อาหารในเบาหวานเด็กและวัยรุ่น หลักสำคัญคือ

1) มื้ออาหารถ้าเป็นไปได้ต้องกำหนดมื้อให้ชัดเจน อาหารหลัก 3 มื้อ อาหารว่าง 2-3 มื้อ ขึ้นกับชนิดยาอินซูลินและกิจวัตรประจำวันของแต่ละคน

2) การคำนวณสัดส่วนอาหารคาร์โบไฮเดรตให้สัมพันธ์และเหมาะสมกับยาฉีดอินซูลิน

3) การติดตามอัตราการเพิ่มน้ำหนัก ความสูง ของผู้ป่วยให้เหมาะสมตามวัย อยู่ในเกณฑ์ปกติ ตามตาราง national growth chart ที่มีอยู่ (ปัจจุบันใช้ข้อมูลปี พ.ศ. 2542)

4) กรณีที่น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์อ้วน ซึ่งพบได้บ่อยในปัจจุบัน นักกำหนดอาหารและทีมผู้ดูแลจำเป็นต้องแก้ไขให้การรักษาเพื่อให้น้ำหนักเพิ่มช้าลง หรือลดลง 5-10% ของน้ำหนักเดิมในเวลา 6 เดือน โดยที่อัตราการเพิ่มความสูงอยู่ในเกณฑ์ปกติตามวัย

5) กรณีน้ำหนักน้อยหรือเพิ่มไม่เหมาะสมกับวัยหรือความสูงไม่เพิ่มขึ้น ให้ทบทวนยาฉีดอินซูลิน ผลการควบคุมน้ำตาล self monitoring blood glucose (SMBG) และ HbA1C ถ้าไม่เหมาะสมให้แก้ไขกรณีที่ผลการควบคุมน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ดี น้ำหนักที่ไม่เพิ่มตามวัยแสดงว่า อาหารที่จัดให้ผู้ป่วยมีปริมาณน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการจำเป็นต้องเพิ่มให้เหมาะสมและปรับยาอินซูลินเพิ่มตาม

6) เป้าหมายหลัก คือ ให้ผู้ป่วยมีการเจริญเติบโตที่มีน้ำหนักและความสูงใกล้เคียงมาตรฐานเด็กปกติตามวัยให้มากที่สุด

แนวทางในการดูแลรักษาติดตามผู้เป็นเบาหวานประเภทที่ 1

โดย Siriraj Holistic Pediatric Diabetes Multidisciplinary Management Team

Siriraj Holistic Pediatric Diabetes Multidisciplinary Management Team เป็นทีมดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานเด็กและวัยรุ่น ที่ประกอบด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ พยาบาลเบาหวาน พยาบาลหอผู้ป่วย นักโภชนาการ นักจิตวิทยา นักวิทยาศาสตร์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ที่มีประสบการณ์ดูแลเบาหวานเด็กและวัยรุ่นในประเทศไทย ได้สรุปแนวทางการปฏิบัติของทีมในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามแนวทางของสมาพันธ์เบาหวานในเด็กและวัยรุ่นนานาชาติ (International Society of Pediatric and Adolescents Diabetes (ISPAD) และ American Diabetes Association (ADA) และได้ปรับปรุงพัฒนาให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยไทย ดังนี้

1. เบาหวานชนิดที่ 1 ต้องได้รับการบันทึกขึ้นทะเบียนทุกราย

2. ต้องได้รับการสนับสนุนให้ได้รับความรู้พื้นฐานเพื่อการดูแลตนเอง ดังนี้

– เบาหวาน ชนิด สาเหตุ แนวทางและเป้าหมายการรักษา

– ชนิดของอินซูลินและการออกฤทธิ์ รวมทั้งการใช้ที่ถูกต้อง

– อาหารสุขภาพและอาหารแลกเปลี่ยน

– การติดตามประเมินผลด้วยตนเอง

– ภาวะน้ำตาลต่ำและสูง รวมทั้งการแก้ไข

– การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าและการดูแลตนเองในโอกาสพิเศษ

3. ได้รับการรักษาตามมาตรฐาน ประกอบด้วย

– ได้รับอินซูลินอย่างเพียงพอ และอุปกรณ์สำหรับฉีดยาอย่างน้อย 2 อัน/วัน อย่างถูกต้องและเหมาะสม

– มีอุปกรณ์สำหรับดูแลตนเอง เช่น เครื่องตรวจน้ำตาลในเลือด แผ่นตรวจน้ำตาลอย่างน้อย 3 แผ่น/วัน และอุปกรณ์ตรวจคีโตนในปัสสาวะ ประมาณ 5 แผ่น/เดือน

– ได้รับการตรวจฮีโมโกลบินเอวันซี ทุก ๆ 3-4 เดือน ได้รับการตรวจ

– ตรวจตาอย่างละเอียด โดยจักษุแพทย์และตรวจไข่ขาวในปัสสาวะอย่างน้อยปีละครั้ง เมื่อเป็นมานานกว่า 5 ปี ในเด็กเล็กหรือเมื่ออายุมากกว่า 10 ปี (เป็นวัยรุ่น)

4. กรณีค่าฮีโมโกลบินเอวันซี มากกว่า 9% หรือมีปัญหาหมดสติ ชัก เพราะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือมีปัญหา DKA ซ้ำภายใน 6 เดือน ต้องได้รับการทบทวนแนวทางการดูแลตนเองใหม่ ถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 6 เดือน ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

5. เบาหวานประเภทที่ 1 ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 12 ปี จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อรับการรักษากับกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

หลักการดูแลตนเองเรื่องน้ำตาล hypoglycemia มีคำแนะนำในการดูแลตนเอง (education for self care) ดังนี้

ภาวะน้ำตาลต่ำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 (hypoglycemia) ที่ต้องแก้ไข ได้แก่

– การวัดระดับน้ำตาลในเลือดได้ต่ำกว่า 80 มก/ดล ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีอาการน้ำตาลต่ำ เนื่องจากผู้ป่วยบางคนไม่สามารถ detect อาการหรือบอกความรู้สึกได้

– ในบางครั้งผู้ป่วยมีอาการรู้สึกน้ำตาลต่ำชัดเจน แต่เมื่อตรวจระดับน้ำตาลพบว่าสูงกว่า 80 มก/ดล เป็นไปได้ว่าเนื่องจากผู้ป่วยก่อนหน้านี้มีระดับน้ำตาลสูงมานาน เมื่อมีระดับน้ำตาลลดลง adrenergic symptom จึงเกิดขึ้นได้ กรณีเช่นนี้ให้แก้ไขเพียงเพื่อให้อาการลดลงพอทนได้ ไม่ควรกินน้ำหวานจนไม่มีอาการ การวัดระดับน้ำตาลสามารถบอกได้ว่าแก้ไขเท่าไหร่ดี เพื่อปรับให้ร่างกายคุ้นเคยกับระดับน้ำตาลใหม่

การแก้ไขภาวะน้ำตาลต่ำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 (hypoglycemia) ได้แก่

กรณีระดับน้ำตาลระหว่าง 60-80 มก/ดล

ผู้ป่วยไม่มีอาการน้ำตาลต่ำ ให้กินอาหารปกติทันทีหลังตรวจพบ และปฏิบัติตามขั้นตอนที่ 2

ผู้ป่วยมีอาการน้ำตาลต่ำ ให้แก้ไขทันทีตามวิธีที่จะกล่าวถึงต่อไป ตั้งแต่ขั้นตอนที่ 1

กรณีระดับน้ำตาลเท่ากับหรือต่ำกว่า 60 มก/ดล

ให้แก้ไขทันทีตามวิธีที่จะกล่าวถึงต่อไปนี้ ตั้งแต่ขั้นตอนที่ 1

วิธีแก้ไขน้ำตาลต่ำ

ขั้นตอนที่ 1 การให้กินน้ำหวาน 15-30 ซีซี หรือน้ำผลไม้ที่มีน้ำตาลผสม 120 ซีซี หรือน้ำตาลก้อน 3 ก้อน ในเด็กและน้ำหวาน 30-60 ซีซี หรือน้ำผลไม้ที่มีน้ำตาลผสม 180-200 ซีซี หรือน้ำตาลก้อน 6 ก้อน ในวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่และหยุดพัก งดกิจกรรมที่ทำอยู่ทันที

 

ขั้นตอนที่ 2 หลังกินน้ำหวาน 20-30 นาที ให้เจาะน้ำตาลในเลือดซ้ำ ถ้าต่ำกว่า 80 มก/ดล กินซ้ำเหมือนเดิมอีกรอบ จนกว่าระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 80 มก/ดล หลังจากนั้นให้กินอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต (CHO) อีก 1 ส่วน (ประมาณ 80-100 กิโลแคลอรี)

กรณีที่มีอาการแต่ระดับน้ำตาลสูงกว่า 100 มก/ดล ไม่ต้องกินคาร์โบไฮเดรต ต่อจากนั้น

หลักการดูแลตนเองเรื่องน้ำตาลสูง (hyperglycemia)

และป้องกันภาวะคีโตอาซิโดซิส (diabetic ketoacidosis (DKA))

ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มีคำแนะนำในการดูแลตนเอง ดังนี้

1. ในภาวะปกติ ทุกวัน เมื่อตรวจระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 250 มก/ดล ให้ตรวจหาคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะทันที

1.1 กรณีที่ไม่มีคีโตน แสดงว่าขณะนั้นร่างกายยังมีอินซูลินอยู่

– สามารถออกกำลังกาย ดื่มน้ำเปล่ามาก ๆ ไม่ต้องทานอาหารเสริม

– ตรวจเลือดซ้ำก่อนอาหารมื้อต่อไป ถ้ายังสูงกว่า 250 มก/ดล ให้ตรวจคีโตนซ้ำ และถ้ายังไม่มีคีโตนอีก ให้เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้นหรือออกฤทธิ์ทันที ขึ้นอีก 5% แต่ถ้าพบว่ามีคีโตนให้ปฏิบัติตามข้อ 1.2 กรณีมีคีโตน

1.2 กรณีมีคีโตน กรณีที่มีคีโตนแสดงว่าขณะนั้นร่างกายมีอินซูลินน้อย

– ให้หยุดพักงดออกกำลังกาย ดื่มน้ำเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ช.ม.

– เมื่อถึงเวลาที่ต้องฉีดยาให้เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้นหรือออกฤทธิ์ทันที 10-20%

– ตรวจเลือดและคีโตนซ้ำ ภายใน 4-6 ช.ม. จนกว่าปกติ

– กรณีที่ปฏิบัติแล้วนานกว่า 8 ชม. ขึ้นไป น้ำตาลยังสูงคีโตนยังไม่หายไป ให้ปรึกษาแพทย์ทันที

2. เมื่อเจ็บป่วยไม่สบาย รับประทานอาหารไม่เหมือนปกติ ควรปฏิบัติดังนี้

– ให้ดื่มน้ำบ่อย ๆ และน้ำผลไม้ที่มีน้ำตาลผสมได้

– ไปพบแพทย์ใกล้บ้านหาสาเหตุการเจ็บป่วย รักษาอาการเจ็บป่วยนั้น ๆ และแจ้งแพทย์เรื่องว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 1

– ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดบ่อย ๆ ทุก 2-4 ช.ม. กรณีระดับน้ำตาลสูงกว่า 250 มก/ดล. ให้ตรวจหา คีโตนในเลือดหรือปัสสาวะทันที กรณีระดับน้ำตาลต่ำกว่า 100 มก/ดล ดื่มน้ำผลไม้หรืออาหารเหลวที่มีน้ำตาลผสมได้ และติดต่อปรึกษาทีมผู้รักษาเป็นระยะ ๆ จนกว่าจะหายป่วย เป้าหมายให้ระดับน้ำตาลอยู่ระหว่าง 100-180 มก/ดล

หมายเหตุ ถ้าพบว่าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงแล้ว แต่คีโตนในปัสสาวะยังไม่หมดไป กรณีนี้ไม่ต้องกังวลให้ดื่มน้ำเปล่ามากขึ้น และตรวจเลือดและคีโตนซ้ำทุก 4-6 ช.ม. คีโตนในปัสสาวะจะหายไปใน 8-24 ช.ม. แต่ถ้าระดับน้ำตาลสูงไม่ลดลงหรือน้ำตาลลดลงแต่คีโตนไม่หายไปใน 24 ช.ม. ต้องปรึกษาแพทย์หรือไปพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุและแก้ไขต่อไป

ผลการรักษาของเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กและวัยรุ่นไทย

เมื่อปี พ.ศ. 2544 ได้มีการสำรวจผลการรักษาเด็กและวัยรุ่น เบาหวานชนิดที่ 1 เปรียบเทียบกันในภาคพื้นเอเชียแปซิฟิก 11 ประเทศ เด็กและวัยรุ่นเบาหวานชนิดที่ 1 ไทย จำนวน 139 ราย ที่รักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นทั่วประเทศ พบว่ามีการเจริญเติบโตอยู่ในเกณฑ์ดี ใช้ชีวิตเหมือนเด็กปกติทั่วไป มีการควบคุมเบาหวาน ระดับค่าน้ำตาลเฉลี่ย (HbA1c) เฉลี่ยเท่ากับ 8.8 + 2.3% และเมื่อเปรียบเทียบกับเด็กและวัยรุ่น เบาหวานชนิดที่ 1 ทั้ง 11 ประเทศ ได้แก่ ประเทศออสเตรเลีย ญี่ปุ่น จีน ไต้หวัน เกาหลี ฮ่องกง อินโดนีเซีย ฟิลิปปินส์ ไทย มาเลเซีย และสิงคโปร์ พบว่า ระดับค่าน้ำตาลเฉลี่ย (HbA1c) เด็กและวัยรุ่นไทยมีการควบคุมเบาหวานอยู่ในลำดับที่ 5 และค่าน้ำตาลเฉลี่ยฮีโมโกลบินเอวันซี มากกว่า 70% ยังอยู่ในเกณฑ์ที่ไม่น่าพอใจ และข้อมูลของเด็กและวัยรุ่นเบาหวานที่เข้าค่ายเบาหวานศิริราช

 

และติดตามหลังค่าย 3 เดือน พบว่ากลุ่มที่มีค่าฮีโมโกลบินเอวันซีน้อยกว่า 9% เป็นกลุ่มที่มีการตรวจน้ำตาลในเลือดปลายนิ้วมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อวัน เมื่อเทียบกับที่มีค่าฮีโมโกลบินเอวันซีสูงกว่า 9% มีการตรวจน้ำตาลในเลือดปลายนิ้ว น้อยกว่า 3 ครั้ง ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในหลายประเทศที่พบว่า การตรวจน้ำตาลและประเมินผลด้วยตนเองอย่างสม่ำเสมอสามารถทำให้ผลการควบคุมน้ำตาลระยะยาวดีขึ้น ป้องกันภาวะน้ำตาลต่ำรุนแรง และภาวะน้ำตาลสูงเรื้อรังได้

ดังนั้นแม้ว่าการรักษาเบาหวานในปัจจุบันได้พัฒนาก้าวหน้าไปมาก แต่เบาหวานในเด็กและวัยรุ่นไทยยังไม่ได้รับการสนับสนุนและดูแลให้ทัดเทียมต่างประเทศ การให้ความรู้เพื่อการดูแลตนเองยังไม่สามารถกระจายไปสู่ภูมิภาค เพราะขาดแคลนบุคลากรผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้ รวมทั้งอุปกรณ์ที่จำเป็น ได้แก่ กระบอกและเข็มฉีดยา แผ่นตรวจน้ำตาลปลายนิ้วและอุปกรณ์เครื่องตรวจ ไม่สามารถเบิกฟรีได้ ผู้ปกครองต้องพึ่งตนเอง จึงทำให้ผลการรักษาส่วนมากอยู่ในเกณฑ์ที่ไม่น่าพอใจ

บทสรุป

การดูแลผู้เป็นเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ เพราะมีพัฒนาการตามวัย ด้านการปรับตัว อาหาร กิจวัตรประจำวัน รวมทั้งความวิตกกังวลของผู้ปกครองและคนใกล้ตัว ทั้งเพื่อนและครู ดังนั้นทีมแพทย์บุคลากรผู้ดูแล จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการให้ความรู้และช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้เกิดความรู้ ความเข้าใจ และฝึกประสบการณ์ในการดูแลตนเอง อีกทั้งมีความจำเป็นที่จะต้องอาศัยอุปกรณ์ช่วยเหลือ ได้แก่ เครื่องมือตรวจเลือด แผ่นตรวจน้ำตาลในเลือด อุปกรณ์การฉีดยาที่สะดวกในการพกพา และยา glucagon สำหรับแก้ไขอาการ hypoglycemia ที่รุนแรง ทั้งนี้ผลการรักษาที่ดีต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งทีมผู้รักษา ผู้ป่วย ครอบครัว องค์กรของรัฐ ระบบสวัสดิการสังคมของประเทศ ในการให้การสนับสนุนช่วยเหลือเพื่อประโยชน์ในการส่งเสริมสุขภาพและดูแลตนเองต่อไป และความรู้ปัจจุบันพิสูจน์แล้วว่าการรักษาควบคุมน้ำตาลที่ดีสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดขนาดเล็กที่ตา ไต กล้ามเนื้อหัวใจ ภาวะอัมพาต อัมพฤกษ์ แผลเรื้อรังได้ สามารถลดค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นในอนาคตได้อีกมาก ค่าใช้จ่ายคุ้มค่ากว่า ในปัจจุบันเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นโรคที่ผู้ป่วยเมื่อมีความรู้ดูแลตนเองได้ สามารถใช้ชีวิตที่ปกติได้เท่าเทียมกับทุกคน ท่านอาจไม่ทราบเลยว่าสมาชิกที่อยู่ในที่ทำงานของท่านเป็นโรคนี้ ถ้าเขาไม่บอกหรือเห็นเขาฉีดยา ซึ่งกำลังมีเพิ่มขึ้นในสังคมไทย

 

ที่มาบทความ จาก หนังสือ “เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน”

เนื่องในมหามงคลสมัยที่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวทรงครองสิริราชสมบัติ ครบ ๖๐ ปี ในปีพุทธศักราช ๒๕๔๙
โดยสโมสรไลออนส์สากล ภาค 310 ประเทศไทย สมาคมโรคเบาหวาน แห่งประเทศไทย
ศูนย์เบาหวานศิริราช คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

ตอนที่ 1 : เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน
ตอนที่ 2 : มาช่วยกันป้องกันโรคเบาหวาน…กันดีกว่า
ตอนที่ 3 : การปฏิบัติตนเพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงโรคเบาหวาน
ตอนที่ 4 : เบาหวานในเด็กและวัยรุ่น และการรักษาปัจจุบัน
ตอนที่ 5 : เมตาโบลิก ซินโดรม Metabolic Syndrome
ตอนที่ 6 : การติดตามและการประเมินผลในการดูแลเบาหวานด้วยตนเอง
ตอนที่ 7 : การออกกำลังกายในผู้ป่วยเป็นเบาหวาน
ตอนที่ 8 : การดูแลเท้าสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน
ตอนที่ 9 : โรคความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวาน
ตอนที่ 10 : อาหารสำหรับผู้ที่เป็นเบาหวาน

Save

Save

Save

Save